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El Seguro Popular ha logrado varios éxitos, entre ellos, una disminución en el gasto de algunos de sus beneficiarios, tal como se reflejó en un estudio publicado en la revista científica Lancet en el 2009, del cual fui coautor. Sin embargo, y a pesar de sus éxitos, el Seguro Popular no ha alcanzado su potencial y está aún lejos de lo que se imaginaban sus creadores hace ya casi diez años.
Los creadores del programa querían lograr una serie de metas. Su visión de reforma estructural del sistema de salud implicaba una cultura de prepago de salud, la definición de un paquete garantizado de intervenciones con alto costo-efectividad y la introducción de sistemas de contratación dentro del sistema público, igual que con actores privados. En términos generales, la reforma buscaba trasformar el modelo del sistema de salud, o más bien la parte que servía a los no derechohabientes, y pasar de un servicio de salud a un sistema de aseguramiento. Los diseñadores del Seguro Popular argumentaban que los sistemas de aseguramiento gozan de mayor eficiencia porque incorporan la competencia entre proveedores, y de ese modo un manejo de recursos más racional. El prepago también se vislumbraba como herramienta para racionalizar recursos, dado que los altos gastos de bolsillo a veces empobrecen a las familias cuando tienen que pagar gastos catastróficos.
Más allá de estas motivaciones vinculadas a la trasformación estructural, los diseñadores del Seguro Popular también tenían dos metas adicionales que no eran vinculadas directamente con tal trasformación, pero que llegaron a ser parte del paquete integral de la reforma. Primero, querían aumentar los recursos públicos para la salud en México. Segundo, querían mejorar la fórmula utilizada para distribuir esos recursos a fin de hacerla más equitativa.
La meta de avanzar hacia una cultura de prepago ha fracasado rotundamente. Casi nadie en México paga para acceder al Seguro. Pero también los estados han negado pagar: ellos, como parte del esquema tripartito, deben contribuir con un monto anual. Datos de 2007 muestran que las entidades tampoco han hecho su contribución en su totalidad. Juntos, estos hechos indican dos cosas. Primero, el esquema de prepago y el esquema tripartito no funcionan y, por lo mismo, cualquier éxito del Seguro Popular no surge de la novedad del esquema. Dos, hay un subfinanciamiento importante del programa.
En una revisión de la evolución del Seguro Popular, publicada en junio pasado en Journal of Health Politics, Policy and Law, calculo que entre 2004 y 2005 hubo un subfinanciamiento por parte de las familias de casi 160 millones de dólares, y lo más probable es que haya crecido desde entonces. En cuanto a las entidades federativas, hay un problema importante de trasparencia que complica los cálculos. Efectivamente, los estados pueden contabilizar algunas inversiones en sus programas de salud vigentes en vez de hacer inversiones frescas al Seguro Popular. Los créditos que los estados toman deben ser por servicios relacionados con el paquete del Seguro Popular, pero sabemos que no todos son de este tipo. Lo que no sabemos es qué proporción es así. Mis investigaciones en Chiapas, Oaxaca y Guerrero sugieren que una buena parte de los créditos que los estados reciben se destinan a infraestructura de tercer nivel que no necesariamente se utiliza para brindar servicios del Seguro Popular. Calculo que si todos los créditos son para servicios del Seguro, ha de haber una brecha de subfinanciamiento en 2007 de 170 millones de dólares. Si ningún peso de los créditos fuese por servicios del Seguro, la brecha en 2007 hubiese sido de 850 millones de dólares. El número verdadero está entre esos dos cálculos.
A pesar de estos problemas, el Seguro ha significado un aumento sustancial en recursos federales. Si miramos los recursos del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) y los pagos federales del Seguro Popular entre 2000 y 2007, se observa un incremento de más de dos veces en la cantidad de dinero destinada a la población abierta en los estados (en promedio). Con estos datos se puede apreciar también que ha disminuido la inequidad en la distribución entre los estados que reciben más y los que reciben menos. Pese a ello, sigue siendo muy desigual —el estado que más recibió obtuvo cinco veces más de lo que recibió el estado con menos recursos en 2007—, pero esa diferencia era de casi ocho veces antes de la reforma.
La ironía es que el fracaso de la transformación del servicio nacional de salud hacia un sistema de aseguramiento verdadero ha fortalecido, de alguna manera, al servicio de salud vigente. La reforma produjo una coalición política que fue capaz de centralizar el sistema, aumentar el gasto público federal en salud y reducir el peso del gasto de bolsillo. Si bien esto no produjo la transformación de fondo prometida, a la luz de la fuerte oposición, tanto por parte de la derecha como de la izquierda, es un logro impresionante.
Oficial de Programa del International Budget Partnership en Washington, DC
